การศึกษานี้เป็น case report การรักษาจริงของภาวะ VITT ที่ได้ลงใน Lancet (คงต้องยอมยกให้เพราะแค่หาเคส VITT ก็ยากแล้ว และยังต้องวินิจฉัยและรักษาให้ทันการณ์ยิ่งยากเข้าไปใหญ่…. ดังนั้น case report นี้จึงมีคุณค่าในเชิงเปลี่ยนแปลงจากการทฤษฎีว่าด้วยกลไกนี้ควรรักษาด้วย IVIg มาเป็นผลจากเคสจริง

เคสนี้เป็นผู้ป่วยเพศหญิงอายุ 50 ปี มาที่แผนกฉุกเฉินด้วยอาการ ปวดหลังรุนแรง และ ปวดศีรษะรุนแรง เป็นมา 3 วัน

ประวัติ

– 10 วันก่อนหน้า: ฉีดวัคซีน AstraZeneca
– ประวัติครอบครัว: ไม่เคยมีใครเป็น VTE มาก่อน
– ไม่ได้ใช้ยาคุมกำเนิด (ความเสี่ยงหนึ่งในการเกิด VTE)
– ไม่ตั้งครรภ์ (อีกความเสี่ยงหนึ่งในการเกิด VTE (และมากกว่าข้อบน))
– ไม่พบอาการความผิดปกติอื่นใดจากการตรวจร่างกาย

แต่พอเจาะค่าแลป พบว่ามี
– ***ภาวะ severe thrombocytopenia 27 x 10^9 per L (ค่าปกติ 140 – 440 x 10^9 per L)
– ***Serum D-dimer > 33 mg/L (ปกติ < 0.5 mg/L)
– ***fibrinogen conc. 121 mg/dL (ปกติ 210 – 400 mg/dL)
– ***Coagulation factor XIII activity 63% (ปกติ > 70%)
– prothrombin time และ aPTT ปกติ
– ***haemoglobin conc. 10.8 g/dL (ปกติ 12.0 – 15.3 g/dL)
– ***ferritin concentration 12 ng/mL (ปกติ 22–112)
– soluble transferrin receptor concentration of 10.1 mg/L (ปกติ 1.78–4.59) (โลหิตจาง)- Schistocytes: ไม่พบ
– Thrombophilia screen (resistance to activated protein C, and protein C and protein S activity): negative
– antibodies to PF4: negative
– Genetic testing for prothrombin mutations: negative
– ค่าแลปอื่นๆ ปกติ

MRI

ทำ MRI บริเวณช่วงท้องและเชิงกราน พบ thrombus ที่เชิงกราน

CT angiography ที่ปอด:

พบ embolus ที่ lobe ขวาล่าง

การวินิจฉัย

ทั้งหมดทำให้ผู้วิจัยเชื่อว่าเป็น VITT

การรักษา

1. ฉีด high-doxe IVIg จำนวน 2 dose ห่างกัน 24 ชั่วโมง และให้กิน dexamethasone 40 mg เป็นเวลา 4 วันเพื่อป้องกัน allergic reaction จาก IVIg
2. ฉีด argatroban (กลุ่ม direct thrombin inhibitor****) ด้วยขนาดยา 2 mcg/kg/min และปรับขนาดยาให้ aPTT อยู่ในระดับ 1.5 – 3 เท่าของ baseline
**** ยาตัวนี้ไม่ได้มีขึ้นทะเบียนในประเทศไทย ในประเทศไทยมียากลุ่ม direct thrombin inhibitor ตัวอื่น ซึ่งเป็นยาชนิดรับประทาน (dabigatran)

ผลการรักษาพบว่าผู้ป่วยมีอาการที่ดีขึ้นทั้งอาการปวดและค่าแลปอื่นๆเช่น
– platelet count: 91 x 10^9 per/L หลังได้รับยา 48 ชั่วโมง
– D-dimer ลดลง
– fibrinogen และ coagulation factor XIII เพิ่มขึ้นหลังการรักษา 4 วัน เปลี่ยนจาก argatroban เป็น dabigatran 150 mg วันละ 2 ครั้งหลังการรักษา 6 วัน: platelet, firbinogen, coagulation factor XIII กลับเป็นปกติ กลับบ้านได้

*****สำหรับในประเทศไทยนั้น ทาง สปสช ได้อนุมัติให้มีการเบิกจ่ายการตรวจและการรักษา รวมถึง IVIg แล้วด้วย https://www.nhso.go.th/news/3125

Reference

Guetl K, Gary T, Raggam RB, Schmid J, Wölfler A, Brodmann M. SARS-CoV-2 vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia treated with immunoglobulin and argatroban. Lancet. 2021 Jun 11:S0140-6736(21)01238-1. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01238-1. Epub ahead of print. PMID: 34126043; PMCID: PMC8195494.#VITT#IVIg#DirectThrombinInhibitor