สืบเนื่องจาก Facebook fanpage: ไดโนเศร้า ที่กำลังพูดถึงกันอยู่ช่วงนี้ เราจึงมารีวิว Pharmacotherapy ของ Major Depressive Disorder (MDD) กัน

Major Depressive Disorder (MDD) สามารถวินิจฉัยได้โดยผู้ป่วยจะมีอารมณ์เศร้าหรือไม่สามารถมีความสุขได้เป็นระยะเวลานานกว่า 2 สัปดาห์ขึ้นไป และต้องมี 4 ข้อจาก 7 ข้อ ดังต่อไปนี้
1. รู้สึกมีพลังงานน้อย
2. ไม่ค่อยมีสมาธิ
3. มีความอยากอาหารหรือน้ำหนักเปลี่ยนแปลงไป
4. นอนไม่หลับหรือนอนหลับมากเกินไป
5. เฉื่อยชาหรือปั่นป่วน
6. รู้สึกตัวเองไร้ค่าหรือรู้สึกผิด
7. มีความคิดฆ่าตัวตาย

สำหรับการรักษาหากเป็นเพียง mild depression อาจจะใช้วิธี psychotherapy หรือ behavioral therapy แต่ถ้าหากเป็น MDD สามารถรักษาด้วย antidepressants แต่อย่างไรก็ตามประมาณ 30% ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา อาจจะยังตอบสนองต่อการรักษาไม่ดีพอ.กลุ่มยา antidepressants ที่ใช้สำหรับ MDD นั้น บางครั้งอาจจะต้องใช้ยามากกว่า 1 กลุ่มเพื่อรักษา และต้องปรับให้เหมาะสมก่อนจะเพิ่มยาตัวที่ 2 เข้าไป

First Line Therapy

โดย antidepressants ที่เป็น first-line therapy ได้แก่
– Serotonin uptake inhibitors (SSRIs) เช่น citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline
– Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) เช่น duloxetine, desvenlafaxine, levomilnacipran, venlafaxine
– Atypical antidepressants เช่น buproprion และ mirtazapine

SecondLineTherapy

ส่วน second-line therapy (เนื่องจากความกังวลเรื่องความปลอดภัย) ได้แก่
– Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) เช่น isocarboxazid, phenelzine
– Tricyclic antidepressants (TCAs) เช่น amitriptyline, clomipramine, desipramine, doxepin, imipramine, nortriptyline

AugmentationTherapy

นอกจากนั้นยังมี augmentation strategy ได้แก่
– Serotonin antagonist and reuptake inhibitors (SARIs) เช่น Nefazodone, trazodone, vilazodone, vortioxetine
– Lithium
– Thyroid hormones
– Second-generation antipsychotics

การรักษาจะเริ่มดีขึ้นใน 1-2 สัปดาห์และอาจจะต้องใช้เวลานานถึง 8 สัปดาห์

SSRI

SSRI เป็นยาที่ค่อนข้างปลอดภัย ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการ reuptake ของ serotonin (ทำให้ serotonin ในร่างกายออกฤทธิ์ได้นานขึ้น)
> ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้ ในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการรักษา, รวมถึง GI side effects อื่นๆ เช่น ปากแห้งคอแห้ง ท้องเสียง ท้องผูก เป็นต้นนอกจากนั้นอาจจะมีผลต่อสมรรถภาพทางเพศ
> citalopram, fluoxetine, sertraline, escitalopram ในกลุ่ม SSRI อาจจะมีความเสี่ยงต่อ QT prolongation ดังนั้นอาจจะต้องระวังหากต้องใช้ร่วมกับ azithromycin หรือ levofloxacin ซึ่งจะทำให้ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นหากใช้ร่วมกัน
> ในทางตรงกันข้าม ต้องเตือนผู้ป่วยที่รักษาด้วยยานี้ไม่ควรหยุดยาเอง (อาจทำให้เกิด withdrawal symptoms เช่น รู้สึกเหมือนเป็นหวัด) การจะหยุดยาควรต้องค่อยๆลดขนาดยาลงช้าๆ

SNRI

>ออกฤทธิ์ยั้บยั้งการ reuptake ของ serotonin และ norepinephrine
> ผลข้างเคียงคล้ายคลึงกับ SSRI
> สำหรับ venlafaxine อาจจะพบอาการความดันโลหิตสูงขึ้นได้ ดังนั้นก่อนเริ่มยาอาจจะต้องวัดความดันโลหิต และติดตามผลระหว่างการรักษา
> เนื่องจากมีฤทธิ์ต่อ noradrenergic จึงอาจพบผลข้างเคียงเช่น หัวใจเต้นเร็ว, รูม่านตาขยาย, ปากแห้ง, เหงื่อออกมาก, ท้องผูก ซึ่งอาจจะต้องแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ

AtypicalAntidepressants

>bupropion ไม่ได้มีฤทธิ์ต่อ serotonergic neurotransmitters ซึ่งเหมาะกับผู้ที่มีปัญหาเกี่ยวกับ sexual dysfunction แต่ต้องหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ที่มีประวัติอาการชัก
> mirtazapine ใช้ในกลุ่มที่มีอาการนอนไม่หลับร่วมด้วย แต่ผลข้างเคียงที่พบได้แก่ น้ำหนักตัวขึ้น

SARIs

> มีผลการรักษาที่น้อยกว่า SNRIs
> ใช้เป็น second-line therapy เสริมเป็นตัวที่ 2 จากการใช้ antidepressant ตัวแรก
> ยาจะมีผลทำให้ง่วงซึมได้มากจึงควรแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานก่อนนอนควรแจ้งให้ผู้ป่วยระวังเกี่ยวกับอาการข้างเคียงเช่น เป็นลม, เจ็บหน้าอก, หายใจไม่ออก, ใจสั่น และควรวัดความดันโลหิตและชีพจรในช่วงที่รักษาด้วยยานี้
> สำหรับ trazodone จะมีผลข้างเคียงอื่นๆ เช่น ความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่าทาง, หัวใจเต้นผิดจังหวะ, ผลต่อสมรรถนะทางเพศ
> สำหรับ nefazodone ควรหลีกเลี่ยงในผู้ที่มีปัญหาเกี่ยวกับตับ

MAOIs

>ออกฤทธิ์ยับยั้ง monoamine oxidase ทำให้ norepinephrine, serotonin, และ dopamine เพิ่มสูงขึ้น ซึ่งอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงเช่น ใจเต้นเร็ว, หลอดลมตีบ และความดันโลหิตสูง
> ที่ต้องระวังเป็นพิเศษคือ serotonin syndrome
> รวมถึงแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงอาหารพวก fermented cheese, เนื้อแปรรูป, yeast extract, ถั่ว, ไวน์, เบียร์ เนื่องจากเป็นอาหารที่มี dopamine หรือ tyramine สูง
> นอกจากนั้นต้องระวังยาอื่นที่อาจจะเกิด drug interaction กับ MAOIs ได้ เช่น triptans, dextromethorphan, linezolid, meperidine, St. John’s wort

TCSs

> โดยทั่วไปแล้วไม่ค่อยนิยมใช้สำหรับภาวะซึมเศร้า เนื่องจากผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย (บางครั้งอาจใช้ในกรณี neuropathic pain มากกว่า)
> ต้องระวังผลข้างเคียงเกี่ยวกับหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่าทาง
> รวมถึงผลข้างเคียงจาก anticholinergic effect เช่น ปากแห้ง, ท้องผูก, ปัสสาวะไม่ออก, ตามัว
> รวมถึงผลข้างเคียงอื่นๆเช่น น้ำหนักตัวเพิ่ม, ง่วงซึม, ชัก.ข้อมูลนี้เป็นเพียงข้อมูลเบื้องต้นเท่านั้น หากท่านมีอาการไดโนเศร้าโปรดปรึกษาจิตแพทย์เพื่อรับการวินิจฉัยและรักษาอย่างถูกต้อง

Reference

Chesebro, Jennifer MS, RN, FNP-BC; Armes, Katelyn PharmD; Peterson, Kathleen PhD, RN, PCPNP-BC Focus on pharmacotherapy for depression, Nursing: December 2019 – Volume 49 – Issue 12 – p 32-39 doi: 10.1097/01.NURSE.0000604708.27955.43